TVP | Formulaire

Nom de votre enfant

Prénom de votre enfant

Date de naissance de votre enfant

École d'appartenance

* Veuillez valider l'école d'appartenance de votre enfant en précisant votre adresse à l'endroit indiqué à cet effet. https://cartes.csspo.gouv.qc.ca/

Mon enfant sera inscrit au:

Préscolaire 4 ans

Préscolaire 5 ans

Parents / tuteurs

Nous sommes deux titulaires de l'autorité parental

Je suis le titulaire de l'autorité parental

* Le terme parent réfère ici au titulaire de l'autorité parentale.

Nom du parent #1

Prénom du parent #1

Adresse courriel du parent #1

Téléphone du parent #1

Adresse civique du parent #1

Le parent #1 participe au dépistage

* Le terme parent réfère ici au titulaire de l'autorité parentale.

Nom du parent #2

Prénom du parent #2

Adresse courriel du parent #2

Téléphone du parent #2

Le parent #2 se situe à la même adresse civique

Oui

Non

Adresse civique du parent #2

Le parent #2 participe au dépistage

Mon enfant fréquente un milieu de garde

Oui

Non

Veuillez préciser le type de milieu de garde

Fréquente le milieu depuis l'âge (en ans)

Milieu de garde

Nom du milieu de garde

Responsable du milieu de garde

Éducateur(ice)

Accompagnateur(ice)

Adresse courriel du milieu de garde

Téléphone du milieu de garde

Adresse civique du milieu de garde

Intervenant / professionnel pivot du CISSSO impliqué

Oui

Non

Nom

Profession

Adresse courriel

Téléphone

Veuillez précisez brièvement les défis développementaux de votre enfant qui vous amène à compléter cette entente

Formulaire électronique: Entente de service