Questionnaire d'admission

Section B: Renseignements sur les parents de l'enfant

Nom du parent A

Pays de naissance du parent A

Province

Date d'arrivée au Canada du parent A

Code postal du parent A

Adresse courriel du parent A

Numéro de cellulaire du parent A

Nom du parent B

Pays de naissance du parent B

Province

Date d'arrivée au Canada du parent B

Code postal du parent B

Adresse courriel du parent B

Numéro de cellulaire du parent B

Lequel des parents remplit ce formulaire ?

Parent A

Parent B

Les deux parents

Enfant vit avec ?

Section C: Renseignements sur la famille

L’enfant a des frères et des soeurs ?

Oui Non

Si oui, combien

Liste des frères et sœurs

Nom et Prénom	Date de Naissance	Action

Un membre de la famille immédiate* éprouve des difficultés d’apprentissage ou de développement ?

Oui Non

Précision

Famille immédiate : Parents, frères et soeurs ainsi que les grands-parents.

Section D: Renseignements sur la fréquentation d’un service de garde

Votre enfant fréquente actuellement un service de garde ou en a déjà fréquenté un ?

Oui Non

Si oui, à partir de quel âge ?

Nombre d’années de fréquentation en incluant l’année en cours, s’il y a lieu

Type de service de garde fréquenté, s’il y a lieu

Nom du service de garde fréquenté

Fréquence ?

Commentaire

Section E: Renseignements sur l’aisance de l’enfant en français et sur ses langues parlées

Première(s) langue(s) apprise(s) et encore utilisée(s) par l’enfant

Autres langues parlées

En français, est-ce que votre enfant peut :

faire des phrases complètes et bien structurées ?

Oui Non

bien comprendre les questions et les consignes données ?

Oui Non

bien répondre verbalement aux questions et aux consignes ?

Oui Non

bien se faire comprendre des autres ?

Oui Non

Commentaire

Section F: Développement langagier (dans la langue la plus utilisée par l’enfant)

Est-ce que votre enfant :

fait des phrases complètes et bien structurées ?

Oui Non

prononce correctement les sons ?

Oui Non

répond bien aux questions et aux consignes ?

Oui Non

parle avec d’autres adultes ?

Oui Non

parle avec d’autres enfants ?

Oui Non

est bien compris(e) des autres lorsqu’elle ou il parle ?

Oui Non

Commentaire

Section G: Développement affectif, social et cognitif

Est-ce que votre enfant :

s’adapte bien à la nouveauté (personnes/lieux/situations) ?

Oui Non

se désorganise fréquemment (cris, pleurs, coups, etc.) ?

Oui Non

se sépare facilement de ses parents ?

Oui Non

joue avec d’autres enfants ?

Oui Non

accepte généralement de suivre les règles et les consignes nommées ?

Oui Non

peut imiter une autre personne dans les jeux/activités ?

Oui Non

développe son imaginaire en jouant à faire semblant (jeu symbolique) ?

Oui Non

Commentaire

Section H: Développement physique et moteur

Est-ce que votre enfant :

marche de façon autonome (sans aide) ?

Oui Non

prend de petits objets avec le bout des doigts ?

Oui Non

monte et descend un escalier en alternant les pieds ?

Oui Non

fait des jeux actifs variés ?

Oui Non

se déshabille de façon autonome ?

Oui Non

s’habille de façon autonome ?

Oui Non

a une alimentation saine et variée ?

Oui Non

dort bien ?

Oui Non

utilise la toilette de façon autonome le jour ?

Oui Non

colorie et dessine ?

Oui Non

découpe ?

Oui Non

Quelle est la main le plus souvent utilisée par votre enfant ?

Commentaire

Section I: Renseignements médicaux

Y a-t-il eu des problèmes pendant la grossesse ou l’accouchement ?

Oui Non

Est-ce que votre enfant :

est né ou née avant la 37e semaine de grossesse ?

Oui Non

pesait moins de 2500 g ou 5 livres et 8 onces à la naissance ?

Oui Non

a passé un examen préventif de la vision ?

Oui Non

a un problème de vision ?

Oui Non

a passé un examen de dépistage pour un trouble de l’audition ?

Oui Non

a un problème d’audition ?

Oui Non

a une condition médicale particulière (allergie, asthme, etc.) ?

Oui Non

a un besoin, un trouble ou un handicap particulier ?

Oui Non

prend des médicaments ?

Oui Non

a été hospitalisé ou hospitalisée ?

Oui Non

Commentaire

Section J: Services externes

Est-ce que votre enfant a un médecin de famille ?

Oui Non

Est-ce que votre enfant a été suivi, est suivi ou est en attente de suivi par un autre professionnel ?

Oui Non

Si oui, veuillez préciser ci-dessous.

Liste des professionnels

Professionnel	Nom et Organisme	Type de Suivi	Précisions	Action